Médecine : Le diabète

Médecine

Le diabète

LE mot diabète vient du grec diabêtês, qui traverse. C'est une hyperglycémie (excès de sucre -glucose- dans le sang) permanente ou quasi-permanente pouvant s'accompagner de complications dégénératives touchant yeux, reins, nerfs et atteintes artérielles obstructives.

Le diabète est la conséquence de causes multiples. On distingue classiquement deux grands types de diabète : le diabète de type 1, autrefois appelé insulino-dépendant (DID) et le diabète de type 2, autrefois appelé non insulino-dépendant (DNID).

Le premier (type 1), qui regroupe environ 10 % des personnes touchées, est également appelé diabète "maigre"ou diabète juvénile. Il résulte d'une incapacité du pancréas à sécréter une quantité suffisante d'insuline, hormone indispensable pour freiner l'augmentation de la glycémie, après le repas par exemple. Il s'agit d'une maladie "auto-immune", c'est-à-dire une maladie dans laquelle l'organisme retourne ses mécanismes de défense naturels contre son propre pancréas, ce qui conduit à la destruction progressive des cellules sécrétrices d'insuline, les cellules bêta des îlots de Langerhans. Le diabète de type 1 nécessite donc un apport régulier d'hormone extérieure.

Il survient généralement de façon brutale durant l'enfance ou l'adolescence.

Le second (type 2), anciennement nommé diabète "gras" ou diabète de la maturité, survient souvent après la quarantaine chez des personnes en surpoids (obésité dans 60 % des cas). C'est la forme la plus répandue du diabète. Près de 30 % des sujets atteints ignorent leur maladie (absence de trouble ou troubles légers). Il résulte de l'association de deux anomalies interdépendantes : une insulino-résistance, c'est-à-dire une moindre sensibilité à l'insuline des cellules cibles de l'organisme (tissu adipeux, foie et muscles) et une moindre sécrétion d'hormone en réponse au glucose (sucre). Les mécanismes qui conduisent au diabète de type 2 sont fort nombreux : une hyperglycémie chronique est constatée dans une soixantaine de pathologies différentes.

Symptômes

Soif (polydipsie) vive ;
Urines abondantes (polyurie) ;
Obésité (diabète gras) ou amaigrissement contrastant avec un appétit conservé (diabète maigre) (environ 15 % des cas) ;
Fatigue extrême ;
Infections cutanées (génitales).

Prévalence

Des données récentes révèlent qu'il y a environ 150 millions de diabétiques dans le monde et que leur nombre pourrait bien doubler d'ici 2025. L'essentiel de cette augmentation se produira dans les pays en développement et sera dû à l'accroissement démographique, au vieillissement de la population, à des régimes alimentaires déséquilibrés, à l'obésité et à un mode de vie sédentaire.

En 2025, alors que la plupart des diabétiques dans les pays développés seront âgés de 65 ans et plus, c'est dans le groupe d'âge le plus productif, de 45 à 64 ans, qu'ils seront les plus nombreux dans les pays en développement.

Complications

Hypoglycémie (cause : traitement surdosé ; signes : sueur abondante, pâleur, tremblements, palpitations) ;
Atteinte des yeux (cataracte, rétinopathie diabétique pouvant entraîner jusqu'à la cécité) ;
Lésions cutanées ;
Névrites ;
Insuffisance rénale ;
Cétose évoluant en acidocétose (intoxication générale par les corps cétoniques produits par la mauvaise assimilation des carburants énergétiques, asthénie, diminution de la connaissance pouvant aller jusqu'au coma diabétique, respiration haletante, odeur de pomme de reinette de l'haleine, élimination urinaire de corps cétoniques) ;
Le diabète accélère notamment la formation des plaques d'athérome (dépôt de cholestérol dans les parois artérielles), augmentant non seulement les risques d'infarctus du myocarde, mais aussi d'hypertension artérielle, d'accident vasculaire cérébral et d'artérite des membres inférieurs ;
Les neuropathies diabétiques sont probablement les complications les plus courantes du diabète. Selon certains travaux, jusqu'à 50 % des diabétiques en souffrent à des degrés divers. La gravité et la durée de l'hyperglycémie en constituent les principaux facteurs de risque. Elles peuvent conduire à une perte de la sensibilité et à des lésions des membres. Elles sont également une cause importante d'impuissance chez les hommes ;
Le pied diabétique apparaît à la suite d'une évolution pathologique au niveau des nerfs et des vaisseaux. Il évolue fréquemment vers l'ulcération et doit souvent être amputé. C'est l'une des complications les plus coûteuses du diabète, en particulier dans les communautés où les gens sont mal chaussés. L'amputation peut être évitée en examinant et en soignant régulièrement les pieds ;
Le diabète chez la femme enceinte peut avoir plusieurs conséquences indésirables pour l'enfant, notamment des malformations congénitales, un poids plus élevé à la naissance et un risque accru de mortalité périnatale. La stricte régulation métabolique permet cependant de ramener ces risques au même niveau que chez la femme enceinte non diabétique.

Diagnostic

Glycémie à jeun (l'hyperglycémie provoquée n'est plus utilisée) : < 1,1 g/l : normale ; 1,1 à 1,26 g/l : hyperglycémie à jeun non diabétique ; > 1,26 g/l : DNID ; étude des corps cétoniques dans les urines.

Examens complémentaires : dosage de l'hémoglobine glyquée (évaluation de l'équilibre glycémique) ; examen ophtalmologique.

Nature du dysfonctionnement

Le diabète est lié à une insuffisance de sécrétion et/ou d'action de l'insuline, qui est essentielle à l'assimilation, l'utilisation et la mise en réserve du glucose (sucre) apporté par l'alimentation.

Lors de la digestion, des enzymes dégradent les aliments en petites molécules, et notamment en glucose. Après avoir traversé l'épithélium intestinal, ce dernier se retrouve dans la circulation sanguine, augmentant ainsi la glycémie. A ce signal, les cellules bêta des îlots de Langerhans sont censées sécréter une grande quantité d'insuline qui circulera dans l'organisme. La présence d'insuline dans le sang est habituellement détectée par les cellules du foie, des muscles et des tissus graisseux, qui se mettront alors à utiliser le glucose comme carburant ou à le stocker pour un emploi ultérieur. D'où un retour à la normale de la glycémie.

En cas de diabète, ce processus est inopérant, soit en amont suite à une carence (totale ou partielle) de sécrétion d'insuline (type 1), soit en aval en raison d'une déficience de réponse des cellules cibles (insulino-résistance fréquente dans le type 2). Dans ce deuxième cas, la sécrétion d'insuline ne peut faire face aux besoins accrus par l'insulino-résistance.

Prévention

De grandes études en population en Chine, en Finlande et aux Etats-Unis ont montré récemment qu'il était possible de prévenir ou de retarder l'apparition du diabète chez les sujets obèses présentant une intolérance modérée au glucose. Elles donnent à penser que même une réduction modeste du poids et une marche d'une demi-heure par jour permettent de diminuer l'incidence du diabète de plus de la moitié.

Le diabète est une maladie grave et coûteuse qui devient de plus en plus fréquente, en particulier dans les pays en développement et dans les minorités désavantagées. Il existe néanmoins de nombreux moyens de le prévenir ou d'en maîtriser l'évolution. Pour parvenir à lutter efficacement contre le diabète, il est important de sensibiliser le public et les milieux professionnels aux facteurs de risque et aux symptômes.

Prédisposition

On sait qu'en présence de certains marqueurs génétiques le risque d'apparition d'un diabète de type 1 est accru. Le type 2 est une forme largement familiale, mais ce n'est que récemment que l'on a pu associer régulièrement certains gènes à un accroissement du risque dans certaines populations. Les deux types de diabète sont des maladies complexes provoquées par la mutation de plusieurs gènes ainsi que par des facteurs liés à l'environnement.

Le caractère familial du diabète de type 1 et de la plupart des diabètes de type 2 est connu de longue date. Mais leur apparition semble de plus en plus favorisée par des circonstances extérieures telles que l'alimentation, le mode de vie, voire même certaines infections virales.

Traitement

Le régime et l'activité physique sont les piliers du traitement non pharmacologique du diabète.

Environ 40 % des diabétiques ont besoin de médicaments par voie orale pour contrôler la glycémie et 40 % doivent avoir recours aux injections d'insuline. Celle-ci est dégradée par voie orale et ne peut être utilisée qu'en injection. L'insuline a été isolée en 1921 par les Canadiens Frederick Banting et Charles Best et elle a révolutionné le traitement du diabète et la prévention de ses complications. Elle a offert aux malades présentant un diabète de type 1, mortel jusqu'alors, la perspective d'une survie de longue durée.

En général, la survie des personnes souffrant du diabète de type 1 dépend entièrement de l'injection quotidienne d'insuline. En revanche, la survie des malades atteints du type 2, la majorité des diabétiques, ne dépend pas de l'insuline, mais un tiers d'entre eux en ont besoin pour faire baisser la glycémie.

Bien qu'elle figure dans la liste des médicaments essentiels de l'OMS, l'insuline reste indisponible ou inabordable dans beaucoup de pays pauvres. Le problème de l'accès à l'insuline pour ceux qui en ont besoin est un grand sujet de préoccupation pour les organismes internationaux de santé et les autorités sanitaires nationales.

Traitement du diabète de type 1
Les recherches s'orientent dans deux directions différentes. L'une vise à accroître l'efficacité ou le confort d'utilisation des traitements actuels par l'insuline. L'autre, qui semble relever de la science fiction mais sur laquelle travaillent un grand nombre de chercheurs, consiste à restaurer chez le malade une sécrétion régulière d'hormone en lui greffant des cellules ou un organe artificiel capables de mimer l'action d'un pancréas valide.

Traitement du diabète de type 2
Une partie importante du traitement consiste à adopter un mode de vie plus sain, en pratiquant un sport et en absorbant à heures régulières une alimentation équilibrée et peu calorique. La perte de poids est vivement recommandée.
Des médicaments oraux sont également prescrits pour réguler la glycémie, surtout pour l'abaisser après les repas (metformine, sulfamides hypoglycémiants, acarbose, troglitazone).
De nouveaux principes actifs sont à l'étude, notamment des "sensibilisateurs" à l'insuline, c'est-à-dire des agents qui luttent contre la résistance des tissus cibles de l'organisme à l'action de l'hormone. Ceux-ci favorisent ainsi la captation du glucose (sucre) par les cellules du foie, des muscles et du tissu graisseux. Les plus prometteurs sont la troglitazone et ses dérivés. De même qu'un dérivé du glucagon, le GLP1, qui ralentit le processus de digestion et stimule la sécrétion d'insuline en réponse au glucose.

Nouvelles voies d'administration de l'insuline
Une alternative aux piqûres est déjà proposée. Ces injecteurs sans aiguille, dont beaucoup imitent la forme d'un stylo, pulvérisent l'insuline sous pression à travers la peau. Ils rendent ainsi l'injection plus simple, plus rapide, plus discrète... En d'autres termes, moins médicalisée. L'administration par voie nasale est aussi envisagée. Les études ont toutefois prouvé que l'utilisation de sprays à insuline augmentait sensiblement la vitesse d'action de l'hormone. Leur emploi pourrait donc être réservé à certaines situations particulières, juste avant de manger ou comme appoint dans la journée pour corriger rapidement une glycémie soudain trop élevée.
L'insuline étant dégradée par voie orale, des chercheurs continuent à expérimenter de nouvelles formes d'insuline qui puisse être avalée par la bouche et exercer son action dans l'organisme. Une préparation d'insuline combinée à une autre molécule (un polymère colloïdal) et abritée dans de minuscules capsules est ainsi actuellement testée sur des rats et des chiens diabétiques.
Enfin, on s'intéresse actuellement à l'insuline administrée par inhalation dans l'arbre respiratoire.

Adresses

Aide aux jeunes diabétiques (AJD)
17, rue Gazan
75014 Paris
Association française des diabétiques (AFD)
58, rue Alexandre-Dumas
75544 Paris Cedex 11
Diabète Avenir
5, rue de Bellevue
78600 Le Mesnil-Le-Roi
Ligue des diabétiques de France (LDF)
37, av. Norman-Prince
64000 Pau